Лекция для специальности «Акушерское дело» на тему:

«ПРОФИЛАКТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ»

 

Саидова Д.И., преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК №6»

 

Проблема антенатальной профилактики стоматологических заболеваний очень актуальна, поскольку результаты многочисленных исследований показывают, что интенсивность основных стоматологических заболеваний (кариеса зубов и болезни пародонта) среди населения России достаточно высока.

По данным Кузьминой Э.М. распространенность кариеса временных зубов среди 6-летних детей составило 73%, а распространенность кариеса постоянных зубов у 6-летних детей составило 22%, у 12-летних детей 78%.

К 15 годам среднее количество пораженных зубов среди подростков достигает 8,0. У взрослого населения поражаемость зубов кариесом достигает 100%.

 

Профилактика-комплекс государственных, коллективных, семейных и индивидуальных мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и сохранность здоровья населения. Цель профилактической стоматологии — не только предупреждение болезней полости рта, но и контроль за ними.

Антенатальная профилактика-это профилактика, которую необходимо проводить до рождения ребенка, во время беременности будущей матери.

В соответствии с приказом М3 РФ №181 «О проведении эпидемиологи­ческого стоматологического обследования населения Российской Федера­ции» сотрудниками кафедры профилактики стоматологических заболева­ний МГМСУ в тесном сотрудничестве с ВОЗ было проведено обследова­ние в 46 регионах России (1996-1998 гг.).

При этом исследования проводились с учетом климато-географических особенностей, состояния экологии, наличия или отсутствия промышленных предприятий, содержания фторида в питьевой воде.

Обследовано свыше 46 ООО человек основных возрастных групп (6 лет, 12 лет, 15 лет, 35-44 года, 65 лет и старше), с использованием кодов и крите­риев оценки стоматологического статуса, предложенных ВОЗ (1995).

Стоматологический осмотр населения включал осмотр челюстно-ли­цевой области, оценку состояния височно-нижнечелюстного сустава, твер­дых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта, тканей пародонта, степени потери эпителиального прикрепления, дефектов и деформаций зуб­ных рядов.

Эпидемиологическое обследование свидетельствует о высокой интенсив­ности стоматологической заболеваемости и достаточно раннем возникнове­нии кариеса зубов и поражения тканей пародонта среди населения России.

По данным Кузьминой Э.М. распространенность кариеса временных зубов среди 6-летних детей составила 73%.Средняя интенсивность кариеса временных зубов по индексу кпу («к» - кариозный, «п» - пломбированный, «у» - удаленный) составила 4,76, при этом компонент «к» был равен 3,47; «п» - 1,15; «у» - 0,14.

К 6 годам, наблюдается сочетанное поражение временных и постоян­ных зубов, в основном первых моляров. Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов в этом возрасте составила 0,30, причем преобладал ком­понент «К» (кариес), который был равен 0,24, тогда как компонент «П» (пломба) - всего 0,06.

По статистике ВОЗ, во всем мире у 60-90% детей школьного возраста и почти у 100% взрослых людей имеется кариес. Тяжелая форма пародонтита обнаруживается у 15-20% пациентов в возрасте от 35 до 44 лет. По словам экспертов, именно кариозные и воспалительные заболевания полости рта являются основными причинами выпадения зубов. В глобальных масштабах примерно у 30% пожилых людей в возрасте 65-74 лет полностью отсутствуют естественные зубы. Кроме того, почти у половины (40-50%) ВИЧ-позитивных людей развиваются грибковые, бактериальные или вирусные инфекции полости рта, которые также рано или поздно могут привести к полной или частичной адентии.

Взаимосвязь онтогенеза и филогенеза проявляется в период эмбрионального развития организма. Разнообразные факторы, действующие в этот период, в значительной мере определяют развитие кариеса зубов, заболеваний пародонта и зубочелюстных ано­малий. Поэтому необходимо хотя бы кратко рассмотреть этот период развития зубочелюстной системы.

Лицо эмбриона образуется из семи отростков первой жаберной дуги: одного лобного, двух носовых, двух верхнечелюстных, двух нижнечелюстных. Начинается оформление лицевой части головы со второй недели развития эмбриона.

У двенадцатидневного эмбриона появляется углубление (первич­ный рот), отделенное от головной кишки глоточной перепонкой. Мезенхимальные носовые, верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки ограничивают ротовое отверстие.

На втором месяце развития эмбриона, вдоль края челюстных отрос­тков, образуется утолщение эпителия, которое постепенно разделяется на две пластинки: наружную, из которой формируются щеки и губы, и внутреннюю, из которой формируются зубы.

На втором месяце начинают формироваться челюстные кости.

Верхняя челюсть образуется из шести костных ядер. Пять из них уже с четвертого месяца утробной жизни сливаются вместе, образуя большую часть альвеолярного отростка. Из шестого ядра развивается самостоятельная межчелюстная кость, в которой закладываются резцы. Каждая из небных костей развивается из одного центра окостенения.

На третьем месяце внутриутробной жизни начинается отделение ротовой полости от носовой, на девятой неделе уже образуется твердое небо, а на двенадцатой — мягкое.

При нарушениях процессов развития в эти периоды могут возникать уродства в виде расщелин верхней губы, альвеолярного отростка, твер­дого и мягкого неба. Особое значение при этом имеет процесс развития и минерализации межчелюстной кости. Она минерализуется несколько позднее. Межчелюстная кость часто еще в зародышевой жизни начинает срастаться с небными и альвеолярными отростками, однако шов соеди­нения костей обычно сохраняется до юношеского возраста. Следова­тельно, закладка и развитие жевательного аппарата теснейшим образом связаны с формированием верхних дыхательных путей.

Нижняя челюсть в те же сроки, что и верхняя, развивается из обызвествляющейся мезенхимы, расположенной вокруг меккелева хря­ща. Развивается она как парная кость; две половины затем срастаются на первом году жизни ребенка. Передняя часть меккелева хряща окос­теневает и срастается с покровной костью. Хрящевые участки (незави­симо от меккелева хряща) образуются также у проксимального отдела нижней челюсти. Путем их окостенения и срастания с покровной кос­тью формируются суставной и венечный отростки.

Развитие зубов начинается в сроки, совпадающие с обособлением полости рта от полости носа (5—7 педеля эмбриональной жизни).

Раз­личают несколько стадий (периодов) в развитии зубов.

Первый период — закладка и образование зачатков. На восьмой неделе на щёчно-губной поверхности зубной пластинки вдоль ее ниж­него края образуется 10 колбовидных выростов (колпачков), которые являются зачатками эмалевых органов будущих временных зубов. На девятой неделе в эмалевый орган снизу начинает врастать мезенхима в виде зубных сосочков. В это же время по периферии эмалевого органа уплотняются мезенхимальные  клетки и образуется зубной мешочек (фолликул).

Таким образом, зубной зачаток состоит из трех частей: эпителиаль­ного эмалевого органа, мезенхимального зубного сосочка и зубного мешочка.

Второй период — дифференцирование клеток зубного зачатка. Эмалевый орган, который вначале состоял из однородных эпителиаль­ных клеток, позднее разделяется на отдельные слои. При этом образу­ются звездчатые эпителиальные клетки. Эта часть эмалевого органа получила наименование пульпы эмалевого органа. Клетки эмалевого органа, которые прилежат к поверхности зубного сосочка, образуют слои внутренних эмалевых клеток, из которых затем образуются строи­тели эмали-адамантобласты (амелобласты). Наружный слой эпите­лиальных клеток эмалевого органа вместе с клетками пульпы эмалево­го органа превращается в кутикулу эмали (пасмитова оболочка).

В то же время идет дифференциация клеток зубного сосочка; в него врастают кровеносные сосуды и нервные веточки (третий месяц эмбрионального развития). Из мезенхимальных клеток зубного сосочка развиваются одонтобласты — строители дентина.

Из мезенхимальных клеток, расположенных вокруг зубного зачат­ка, формируются костные трабекулы альвеолы.

Третий период — гистогенез зубных тканей. Он начинается в нача­ле 4 месяца и протекает более длительно. К 14—15 неделе внутриут­робной жизни е помощью преодонтобластов и одонтобластов начинает формироваться дентин. При дальнейшем развитии центральная часть зубного сосочка превращается в пульпу зуба.

Образование эмали идет в результате деятельности адамантобластов. Процесс образования эмали проходит две стадии: образование органической основы эмалевых призм с первичной их минерализацией и окончательное обызвествление эмалевых призм, приводящее к со­зреванию эмали. Минерализация начинается с поверхности эмалевых призм. Каждый адамантобласт превращается в эмалевую призму, по­этому эмаль сформированных зубов не обладает способностью к реге­нерации (нет «запасных» адамантобластов).

Постоянные зубы развиваются аналогично развитию временных зубов из той же зубной пластинки. Это развитие начинается с пятого месяца эмбриональной жизни. К моменту рождения каждый альвео­лярный отросток содержит 18 фолликулов зубов: 10 — временных зу­бов и 8 — постоянных (резцы, клыки и первые моляры). Закладка премоляров, вторых и третьих моляров происходит после рождения ребен­ка. Влияние различных естественных факторов и профилактических мероприятий в постнатальном периоде возможно исследовать, ориен­тируясь на формирование этих зубов. Конец фолликулярного периода развития зуба совпадает с моментом его прорезывания.

Большое значение в формировании зубов имеет процесс их мине­рализации. Минерализация зачатков временных зубов начинается на семнадцатой неделе эмбрионального развития плода. К моменту рож­дения минерализованы почти полностью коронки временных резцов и частично — клыков и моляров. У временных зубов крайне редко на­блюдается гипоплазия эмали, так как процесс закладки и развития их находится под защитой и внутри материнского организма. Из постоян­ных зубов во внутриутробном периоде начинается минерализация лишь первого моляра. Процессы закладки, формирования и минерали­зации зубов — это существеннейшие моменты в развитии зубочелюстной системы.

Развитие челюстных костей находится под влиянием окружающих мышц: мимических, жевательных, языка и дна полости рта. Это опре­деляет неравномерное развитие челюстных костей — верхней и ниж­ней. К концу второго месяца эмбрионального развития имеет место прогнатическое соотношение челюстей, так как небные отростки еще не развиты и ротовая полость не отделена от полости носа, язык зани­мает высокое положение и стимулирует рост верхней челюсти. После формирования твердого неба язык опускается на дно полости рта, сти­мулирует развитие нижней челюсти, и возникает прогеническое соот­ношение челюстей. К моменту рождения снова образуется прогнати­ческое соотношение челюстей. Некоторые авторы объясняют это тем, что так легче головке ребенка проходить через родовой путь при рож­дении. Нам думается, что здесь имеет место более существенная целе­сообразность, заключающаяся в возможности большей амплитуды со­сательных движений нижней челюсти.

Внутриутробный период является одним из важнейших в развитии человеческого организма, в том числе зубочелюстной системы. Его следует рассматривать как фундаментальный, во многом определяю­щий устойчивость, правильную закладку и последующее развитие всех органов и систем детского организма. Самым кри­тическим периодом для возникновения аномалий и пороков развития лицевого скелета, челюстей, органов полости рта являются первые два месяца беременности.

Причинами, способствующими образованию аномалий ненаслед­ственной природы, может быть гинекологическая патология: фибромио­ма, хронический аднексит, малые интервалы между родами, многоводие, повторная угроза прерывания беременности.

Зубочелюстные аномалии также возникают в результате неполно­ценного питания и заболевании беременной женщины, неправильного положения плода. Значительную роль играют осложнения течения бе­ременности и применение лекарственных препаратов будущей мате­рью. У значительной части женщин беременность осложняется токси­козом первой и второй половины, обострением экетрагенитальной па­тологии, простудными и вирусными заболеваниями.

Неблагоприятное воздействие на твердые ткани зубов оказывают некоторые лекарственные препараты, особенно антибиотики тетрациклинового ряда. Тетрациклин, проникая через плаценту, накаплива­ется в тканях зубов плода, окрашивая их в желтый или серовато-коричневый цвет. Противосудорожные препараты, малые транквилиза­торы, снотворные средства и некоторые другие лекарственные препа­раты могут способствовать появлению расщелин губы, альвеолярного отростка и неба.

Причиной врожденных деформаций могут быть сдавливающая одежда, непосильный тяжелый труд беременной женщины, употребле­ние алкоголя, никотина, наркотических средств. Так, алкоголь, легко проникая через плаценту, приводит к задержке внутриутробного роста, снижению массы тела ребенка при рождении. У родителей, больных хроническим алкоголизмом, новорожденные нередко имеют черепно- лицевые уродства, нарушения центральной нервной системы.

Нерациональное питание очень существенно отражается на разви­тии плода. Для полноценного развития зубочелюстной системы необ­ходимо достаточное количество витаминов А, Д, В, С, кальция, фосфо­ра и т.д. Фосфор и кальций особенно необходимы в период минерали­зации зубных тканей и костей плода. Особенно хорошо организмом бе­ременной женщины усваивается кальций, находящийся в молоке. Не­обходимое суточное количества кальций имеется в трех чашках цель­ного коровьего молока или 200 г творога.

Большое значение для правильного формирования твердых тканей зубов и лицевого скелета имеет оптимальное поступление в организм беременной женщины фтора. В основном он поступает с питьевой во­дой. Оптимальное содержание фтора в питьевой воде — 0,8—1,2 мг/л. Недостаточное поступление фтора способствует развитию кариеса, а избыточное — флюорозу. Значительное повышение фтора в питьевой воде приводит к увеличению количества зубочелюстных аномалий.

У детей, родившихся от беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, А.Ф. Касибина выявила задержку прорезыва­ния постоянных моляров на один год. У этих детей в 2 раза чаще на­блюдаются аномалии формы, величины, положения зубов. Н.В. Бонда­рей нашла, что токсикоз первого триместра, вирусные заболева­ния в этот период и прием лекарств могут приводить к частичной адентии у детей при неотягощенной наследственности.

Профилактика зубочелюстных аномалий, связанных с причинами, действующими в антенатальном периоде, является самой сложной про­блемой. Эта сложность определяется социальными, экологическими, воспитательными и другими факторами. Тем не менее, эту работу крайне необходимо проводить. Центром данной работы должна быть женская консультация. Работа стоматолога координируется и проводит­ся в тесном контакте с другими специалистами. Основные усилия дол­жны быть направлены на оздоровление организма беременной женщи­ны, формирования у нее здорового образа жизни, организацию полно­ценного питания, оптимизацию режима труда и отдыха, а также одеж­ды, исключения вредных привычек (употребление алкоголя, курение и т.д.). Особое внимание необходимо уделить возможным гормональным нарушениям, т.к. они приводят к особо тяжелым нарушениям зубочелюстной системы и всего организма ребенка.

Необходимо прививать беременной женщине правила регулярной гигиены полости рта. Обязательно проводить тщательную санацию по­лости рта будущей матери.

Оптимальным вариантом является трехразовое питание, примерно через равные промежутки времени. Скудное питание (обусловленное, например, строгими диетами), большие перерывы между едой приводят к тому, что слюноотделение замедляется, а это, как мы с вами уже знаем, неблагоприятно сказывается на состоянии зубов. С другой стороны, если в течение дня вы без конца пьете сладкий чай или кофе с чем-нибудь вкусненьким, снижается естественное буферное действие слюны и зубы могут начать портиться.

Пища должна быть в меру жесткой. Жесткая пища, во-первых, хорошо работает на механическое очищение зубов, а во-вторых, позволяет держать «в форме» ткани пародонта. По этой причине в нашем рационе обязательно должны присутствовать сырые овощи и фрукты. Тем более что в них много витаминов и полезных микроэлементов.

Физиологически протекающая беременность вследствие функциональной перестройки эндокринной системы сопровождается сдвигом всех видов обмена, в том числе минерального, когда создаются предпосылки к нарушению кальций-фосфорного гомеостаза и костного метаболизма. Во время беременности увеличивается потребление витаминов и микроэлементов.

Кроме того, важной причиной прогрессирования заболеваний полости рта в этот период является неблагоприятное воздействие местных факторов. Данные изменения влияют не только на качество жизни женщины после родов, но и способствуют нарушению развития зубочелюстной системы плода, задержке сроков прорезывания временных зубов у детей.

Отмечено, что в период беременности повышение стоматологической заболеваемости обусловлено не только изменениями, происходящими в организме женщины в целом, но и ухудшением состояния твердых тканей зубов, что связано с изменением микрофлоры полости рта, понижением резистентности эмали зуба к воздействию кислот.

Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта у беременных преследует двойную цель: улучшить стоматологический статус женщины и осуществить антенатальную профилактику кариеса зубов детей. Здоровье матери во время беременности влияет на развитие зубов ребенка, особенно в период 6-7-й недели, когда начинается процесс закладки зубов. Исследования зачатков зубов показали, что при патологическом течении беременности минерализация эмали зубов плода замедляется, а нередко приостанавливается на стадии начального обызвествления.

Осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий, несомненно, улучшает состояние стоматологического уровня здоровья, как матери, так и будущего ребенка.

При проведении профилактических и лечебных стоматологических мероприятий у беременных женщин необходимо учитывать, что женщина должна находиться в полусидячем положении, так как горизонтальное положение провоцирует повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта, клинически проявляется изжогой, тошнотой, рвотой, болями грудины. Манипуляции следует проводить под контролем частоты сердечных сокращений, сердечного ритма, артериального давления, изменения которых возможны на приеме и обусловлены психоэмоциональным стрессом, связанным с визитом к стоматологу и ожиданием боли.

Стоматологический статус - описание состояния ротовой полости на момент осмотра ее врачом. К факторам, оказывающим непосредственное или опосредованное влияние на стоматологический статус в период беременности относятся.

На риск возникновения кариеса влияют экстремальные факторы:

  • радиационный фон
  • техногенное загрязнение
  • использование пестицидов и др.

Кроме того, негативные изменения в состоянии здоровья беременных связаны с изме­нениями за последние годы социальных факторов - ухудшением условий жизни, питания, длительным эмоционально-психологическим напряжением.

С увеличением количества беременностей увеличивается интенсивность кариеса и воспалительных заболеваний периодонта. Было установлено, что при искусственном прерывании беременности на 8-12 неделях у женщин происходит увеличение прироста кариеса зубов за год в 2,4 раза по сравнению с небеременными. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у женщин, имевших две беременности и более, увеличивается в зависимости от возраста.

При физиологическом течении беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4%, поражение ранее интактных зубов (с преобладанием острого течения кариозного процесса) - у 38% беременных пациенток. Значительно более тяжелое течение имеют поражения ротовой полости при гестозах беременности. При позднем гестозе распространенность кариеса увеличивается до 94% и интенсивность поражения зубов до 7,2-10,9. Клинической особенностью течения кариозного процесса, особенно при поздних гестозах беременных, является острое течение, которое приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса.

При изучении пришеечного кариеса у беременных женщин Л.А. Аксамит установила повышение распространённости меловидных пятен с 23% на 7-9 неделях беременности до 63% к 9 месяцу, при этом интенсивность увеличилась на 4-5 зубов.

И.Я. Бутане наблюдала высокую распространённость начального кариеса в виде очаговой деминерализации от 68,9 до 76,8%. Среднее число поражённых зубов колебалось от 1,74±1,14 до 5,17±1,08 на одну беременную. Результаты ряда исследований показали, что распространенность кариеса временных зубов у детей, матери которых перенесли гестозы I и II половины беременности, составляет 76,5% и 74,3% при интенсивности поражения 5,5 и 5,2. В то же время у детей, которые родились при физиологическом течении беременности, эти показатели равняются 58,81% и 3,8. Распространенность кариеса постоянных зубов у детей, матери которых перенесли ранние гестозы, составляет 75,5% при интенсивности кариеса 3,9, поздние гестозы - соответственно 88,1% и 4,4.

Интерес представляют данные о состоянии периодонта в период беременности. У женщин уже на втором-третьем месяцах беременности при физиологическом течении беременности наблюдается так называемый гингивит беременных (от 45% до 63%). При гестозах II половины беременности заболевания периодонта достигают 100% случаев; значительно чаще встречаются тяжелые формы гингивита.

Первые клинические признаки гингивита беременных наиболее часто возникают на третьем (16,99%) - четвёртом (14,52%) месяцах беременности. В ходе беременности гингивит непрерывно прогрессирует и протекает подостро по типу разлитого катарального (54,57%) или гипертрофического (45,43%) воспаления и характеризуется ярко-красной окраской воспалённой десны, выраженной кровоточивостью и отёчностью пришеечной слизистой. Во II половине беременности наблюдается заметный сдвиг рН в кислую сторону и имеет значение рН на 0,64 ед. кислее, чем у небеременных. Наименьшие значения водородного показателя отмечены у женщин во II и III триместрах беременности, а также у женщин с токсикозом первой половины беременности. Концентрация водородных ионов в полости рта влияет на активность ферментов слюны, процессы минерализации и реминерализации эмали, микроциркуляцию, активность микрофлоры, специфическую и неспецифическую резистентность тканей полости рта.

К наибольшей дестабилизации рН в полости рта ведёт метаболическое расщепление микрофлорой углеводсодержащих продуктов - так называемый метаболический взрыв. Пик этого взрыва приходится на места скопления микроорганизмов - зубной и язычный налёт. Наряду с пищевыми продуктами и микрофлорой на величину рН в полости рта влияет эффект разведения слюной, ионообмен в системах «ротовая жидкость - эмаль» и «ротовая жидкость - зубной налёт» и функциональная активность слюнных желёз.

Закисление слюны приводит к увеличению интенсивности кариеса (КПУ), ухудшению гигиенического состояния и усугубляет течение воспалительных процессов в тканях пародонта. Это заставляет задуматься о способах и возможностях коррекции рН ротовой жидкости,  как одного из методов индивидуальной программы профилактики.

Некариозные поражения твердых тканей зубов воз­никают в период их формирования или после прорезы­вания. В период формирования твердых тканей зуба наиболее часто отмечаются гипоплазия и флюороз.

Гипоплазия. Системная гипоплазия тканей зу­бов возникает при патологии метаболических про­цессов в их зачатках под влиянием нарушения мине­рального и белкового обмена в организме плода или ребенка. Нарушения метаболизма в зачатках зубов в раннем детском возрасте могут быть обусловлены острыми и хроническими инфекционными заболе­ваниями, алиментарными диспепсиями, гиповитаминозами, эндокринными и другими общесомати­ческими расстройствами организма, а также заболе­ваниями, перенесенными матерью в период бере­менности. Местная гипоплазия (гипоплазия оди­ночного зуба) чаще развивается вследствие вовлече­ния в воспалительный процесс зачатка зуба или ме­ханической травмы развивающегося фолликула.

Профилактика системной  гипоплазии и включает в себя следующий комплекс мероприятий:

  • Предупреждение или своевременное лечение у но­ворожденных, а также в раннем детском возрасте инфекционных и неинфекционных заболеваний, приводящих к нарушениям обменных процессов (острые инфекционные заболевания, токсические диспепсии, гипоавитаминозы, алиментарные дистрофии и др.);
  • Проведение стоматологом санитарно-просвети­тельной работы в женских консультациях и дет­ских (дошкольных, школьных) учреждениях, на­правленной на обучение рациональной гигиене полости рта, принципам сбалансированного пита­ния, содержащего достаточное количество вита­минов, минеральных компонентов, необходимых для полноценной минерализации твердых тканей зубов.

 

Библиографическая ссылка:

Саидова Д.И. Профилактика стоматологических заболеваний у женщин в период беременности: лекция [Электронный ресурс] // Журнал "Современный медицинский колледж". М. 07 декабря 2017. URL: http://mmdc-m.su/index.php/arkhiv-materialov/uchebnye-publikatsii/80-profilaktika-stomatologicheskikh-zabolevanij-u-zhenshchin-v-period-beremennosti-lektsiya (дата обращения: ...). 

 

Полный текст материала можно скачать по ссылке ниже.