Лекция по теме:

«ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ В ХИРУРГИИ. АСЕПТИКА»

 

Татаринцев А.В., к.м.н., преподаватель ГБПОУ ДЗМ «МК №6»

 

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью в любое лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) или инфекционное заболевание сотрудника ЛПУ вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Вместо ВБИ сейчас используется термин – «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи» (ИСМП).

По данным международных исследований, 5-20% (7%) больных приобретают инфекцию в процессе госпитализации; в развивающихся странах – 10-40% больных.

Распространенность ИСМП среди пациентов ЛПУ России в среднем составляет 7,61%. В Московском регионе уровень распространения ИСМП составляет 10,1%. 

Наибольшая распространенность ИСМП отмечается в ОРИТ - 26,28%, распространенность ИСМП в хирургии - 4,12%.

Среди ИСМП наиболее часто встречаются инфекции нижних дыхательных путей (42,4%), инфекции мочевыводящих путей составляют 19,0%, кожи и мягких тканей - 13,4%, абдоминальные инфекции - 11,4%, ангиогенные инфекции - 4,8%, инфекции костей и суставов - 3,1%, инфекции верхних дыхательных путей - 2,8% и ЦНС - 2,1%.

Возбудителями ИСМП являются бактерии, вирусы, грибы, простейшие, вши, чесоточный клещ. С бактериями связано 72% случаев. Наиболее частой причиной ИСМП в России являются грамотрицательные патогены.

Подавляющее большинство ИСМП (40% случаев) вызвано условно-патогенными микроорганизмами, которые распространены повсеместно и известны как представители микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта так называемой группы ESKAPE: Enterococcus faecium (5%), Staphylococcus aureus (13%), Klebsiella pneumoniae (8%), Acinetobacter baumannii (7%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Escherichia coli (2%).

Наиболее часто обнаруживают микроорганизмы, способные формировать резистентность к основным классам антимикробных препаратов. К ним относятся:

1) Enterococcus faecium (VRE) - отмечена возрастающая резистентность к ванкомицину.

2) Staphylococcus aureus - рост резистентности к современным антистафилококковым препаратам - метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). В этиологической структуре возбудителей ИСМП составила около 20%, доля штаммов MRSA - 49,9% (от 2,63% до 60,12%).

Профилактика распространения MRSA:

  • Пациенты с инфекцией любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком, ванкомицин-резистентным энтерококком, подлежат изоляции в отдельные палаты:

- при входе в палату персонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;

- предметы ухода, а также стетоскоп, термометр и др. используются только для данного пациента;

- перевязка пациентов проводится в палате;

- при входе и выходе из палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;

- после выписки пациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживание постельных принадлежностей, ультрафиолетовое обеззараживание воздуха; после дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате). После дезинфекции проводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате).

3) Clostridium difficile - нарастание вирулентности и резистентности к метронидазолу.

4) Acinetobacter baumannii - высокий уровень резистентности к карбапенемам.

5) Pseudomonas aeruginosa - резистентность к карбапенемам, фторхинолонам, аминогликозидам.

6) Enterobacteriaceae (Enterobacter spр., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli) – мультирезистентность.

Этим госпитальным штаммам присуща способность к образованию биопленки на твердых поверхностях, слизистых оболочках и раневых поверхностях.

Выживаемость данных патогенов на объектах больничной среды от 3 дней до 30 месяцев.

В РФ на сегодняшний день отсутствуют унифицированные формы учета и разработанная полная номенклатура ИСМП, соответствующая требованиям ВОЗ что вызывает закономерные сложности в регистрации и учете этой группы заболеваний.

В структуре ИСМП гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75 % от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности, в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Наиболее часто вызывают патологические процессы такие возбудители, как S. aures, S. pyogenes, S. faecalis, P. aeruginosa, S. pneumoniae, K. pneumoniae, B. fragilis. Однако для большинства нозологических форм ГСИ ведущими путями передачи в ЛПУ являются контактный и аэрозольный.

Кишечные инфекции составляют до 7% от общего количества ИСМП; преобладают сальмонеллезы. До 80% случаев регистрируется у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. ВБ сальмонеллы отличаются высокой устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам. Ведущий механизм передачи в ЛПУ – контактно-бытовой и воздушно-пылевой. Внутригоспитальные вспышки чаще всего вызываются вариантом S. typhimurium. До 7% от выявленных случаев заболевших сальмонеллезом составляет медицинский персонал ЛПУ. Медицинский персонал является основным резервуаром инфекции, за счет которого обеспечивается циркуляция и сохранение возбудителя, вызывающее формирование стойких эпидемических очагов сальмонеллеза в ЛПУ.

Гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D составляют 6% в общей структуре ИСПМ. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия.

Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). Носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

Рост ИСМП обусловлен:

  1. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большим потоком пациентов; медицинским персоналом, тесно контактирующим с больными; интенсивными миграционными процессами; замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур) и своеобразием ее микробиологической характеристики (циркуляция штаммов условно-патогенных микроорганизмов).
  2. Формирование мощного искусственного механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими медицинскими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.
  3. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно- бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях.
  4. Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций: пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; лица, у которых ИСМП наслаивается на основное заболевание в стационаре, медицинский персонал (носители, больные стертыми формами инфекции).
  5. Широкое бесконтрольное применение антибиотиков. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствует развитию лекарственной устойчивости микроорганизмов.
  6. Увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников и формирование госпитальных штаммов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью к действию дезинфектантов.
  7. Все более широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, которая требует особых методов стерилизации.
  8. Использование приборов и аппаратуры нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожных покровов, формируя «ворота» для возбудителей инфекций.
  9. Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ИСМП (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи и др.) как неинфекционную патологию.
  10. Нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях (увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.).

 

ИНФЕКЦИИ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ИОХВ)

Причины повышенного риска развития госпитальных инфекций в хирургических отделениях и стационарах:

  1. Наличие раны (операционной раны, травматической раны, место инъекции), которая представляет собой обширные входные ворота для возбудителей ИСМП.
  2. Большое количество больных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями.
  3. Расширение показаний к оперативным вмешательствам.
  4. Большое количество операций, которые проводятся по экстренным показаниям, что способствует увеличению количества гнойно-воспалительных инфекций.
  5. Оперативные вмешательства сопровождаются попаданием микроорганизмов в рану из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать инфекционный процесс.

В хирургической практике из всех ИСМП первостепенное значение имеет послеоперационная хирургическая раневая инфекция (ИОХВ). Местами риска заражения хирургической раневой инфекцией являются перевязочные и операционные.

Инфицированной считается рана, из которой выделяется гнойный экссудат.

Частота ИОХВ может достигать 50%, но при профилактическом предоперационном применении антибиотиков их частота падает (7-8%). Летальность при развитии ИОХВ может достигать 30-35%. Наибольший риск ИОХВ приходится на возрастную группу 60-69 лет

Пути, механизмы и факторы передачи хирургической раневой инфекции:

  1. Экзогенный путь – извне:
    1. Аэрозольный механизм – воздушно-капельный путь – с током воздуха и жидкостью.
    2. Контактный (артифициальный) прямой механизм – инструментальный, имплантационный и др. пути – через предметы, соприкасающиеся с раной и которые должны остаться на время в ране. Неправильно обработанные руки медперсонала являются причиной ИОХВ более чем в 50% случаев.
  2. Эндогенный путь – изнутри:
    1. Контактный механизм – операционный путь – через раневое отделяемое.
    2. Контактный механизм – инфекции кожи.
    3. Гематогенный и лимфогенный – инфекции ЖКТ, ВДП, МПС.

Факторы риска развития ИОХВ указаны в таблице 1).

Таблица 1 – Факторы риска развития ИОХВ и меры борьбы и профилактики ИОХВ

Группы факторов риска

Факторы риска

Меры борьбы и профилактики

Состояние больного

Характер основного заболевания.

Наличие сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность к инфекции: ожирение, СД периоперационное колебание уровня глюкозы в крови более 10 ммоль/л) и др.

Пожилой возраст.

Нарушение питания.

Курение (вазоконстрикция и замедленное заживление раны).

Алкоголизм.

Угнетение иммунитета.

Контаминация раны (биопленка).

Отбор больных с высоким риском возникновения ИОХВ для адекватной подготовки к операции.

Предоперационные факторы

Неадекватная антибиотикопрофилактика.

Неадекватная обработка кожи операционного поля антисептиками. Продолжительность пребывания в стационаре до операции. Предоперационное бритье.

Гипотермия.

Введение антибиотика до операции для достижения необходимой концентрации антибиотиков в тканях во время операции.

Правильный выбор антисептика широкого спектра действия для обработки операционного поля для меньшего риска контаминации раны.

Сокращение сроков пребывания больного в стационаре до операции уменьшает колонизацию пациента внутрибольничными антибиотикорезистентными штаммами.

Бритье проводится только в случае необходимости, так как это уменьшает колонизацию и риск инфицирования эндогенными микроорганизмами. Осуществлять эту манипуляцию следует непосредственно перед началом операции. Лучшей альтернативой бритью является стрижка или химическая депиляция.

Операционные факторы

Характер оперативного вмешательства. Степень контаминированности операционной раны. Техника оперирующего хирурга. Качество шовного материала. Продолжительность операции.

Периливание крови во время операции.

Гипотермия.

Продолжительность оперативного вмешательства и степень контаминированности операционной раны.

Правильная оперативная техника значительно уменьшает риск возникновения ВБИ, так как значительно ухудшает условия для накопления и размножения микроорганизмов.

Использование качественного шовного материала, применение плетеных нитей сопровождается большей частотой нагноения, чем мононити. Синтетические материалы наиболее биологически инертны. Использование устройств для защиты краев раны (особенно в абдоминальной хирургии). Оксигенотерапия. Ламинарный поток воздуха в операционной.

Послеоперационные факторы

Характер и количество послеоперационных процедур. Качество противоэпидемического режима в перевязочной. Техника и качество проведения перевязок.

Гипотермия.

Применение эпидемиологически безопасных алгоритмов послеоперационных процедур и манипуляций. Строгое соблюдение противоэпидемического режима в перевязочных.

Разделение перевязочных на чистые и гнойные.

 

Для предупреждения попадания возбудителей инфекции в хирургическую рану имеется комплекс мероприятий, который называется асептика.

Для достижения цели асептики используются:

- организационные мероприятия (зоны особого режима);

- физические факторы (проветривание, уборка, УФО);

- химические средства (дезинфектанты, антисептики и др.).

К зонам особого режима относят операционные, реанимацию, процедурный кабинет, перевязочный кабинет. Работа в зоне особого режима имеет особенности: ограниченный допуск персонала, соблюдение формы одежды, выполнение асептических стандартов (уборка).

В каждой операционной соблюдается порядок проведения операций: от менее инфицированной операции к более ин­фицированной операции.

Строго соблюдаются зоны стерильности в операционном блоке:

Зона абсолютной стерильности — это операционная, предопера­ционная и стерилизационная комната операционного блока.

Зона строгого режима — это комната для надевания спецодеж­ды, хранения наркозной аппаратуры и обработки инструментов.

Зона ограниченного режима — это комната для хранения препа­ратов, инструментов, операционного белья, комнаты для персонала операционного блока.

Зона общего режима — это кабинеты заведующего отделением и старшей медицинской сестры.

Асептика обеспечивается дезинфекцией и стерилизацией.

Дезинфекция — это уничтожение только вегетативных форм патогенных и условно-патогенных микробов, а стерилизация — это полное уничтожение микробов и их спор в стерилизуемом материа­ле.

Стерилизация осуществляется физическими методами (паровой, воздушный, в среде нагретых шари­ков) и химическим (химические вещества, газы). Паровой, воздуш­ный и газовый методы требуют упаковки изделий в упаковочные материалы.

 

 

 

Современные упаковочные материалы

 

 

 

 

Многоразовые

Одноразовые

1. Коробки стерилизационные с фильтром

2. Контейнеры стерилизационные

3. Открытые емкости

1. Ткань (бязь, муслин)

2. Бумага (пергамент, крафт-бумага)

2. Нетканый материал

3. Материал СМС

4. Бумага+ пленка

5. Нетканый материал + пленка

6. Материал Тайвек + пленка

7. Пленка

Схема 1 – Современные упаковочные материалы

 

Контроль стерильности осуществляется прямым методом (бактериологический, когда берется мазок с контролируемого предмета и делается посев на питательную среду) и непрямым методом контроля (термовременные индикаторы).

Профилак­тика воздушной инфекции:

  • влажная уборка помещений;
  • проветривание;
  • ношение спецодежды и сменной обуви;
  • УФО помещений.

Профилактика капельной инфекции:

  • ношение масок в операционной и перевязочной. В опе­рационной применяются только стерильные маски!
  • запрещается вести лишние разговоры во время операции и пе­ревязки;
  • запрещается находиться в операционной и перевязочной лю­дям, больным ОРЗ и с гнойничковыми заболеваниями.

Профилактика контактной инфекции:

  • хирургическая антисептика рук (спиртовые антисептики);
  • стерилизация перчаток;
  • стерилизация перевязочного материала и операционного белья;
  • стерилизация хирургических инструментов;
  • обработка операционного поля (применение спиртосодержащих антисептиков на основе хлоргексидина).

 

Список использованной литературы:

  1. Внутрибольничная инфекция: учебн. пособие / В.Л. Осипова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 240 с.
  2. Золотистый стафилококк (S. aureus) как причина раневых инфекций. Резистентность к антибиотикам MRSA [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://meduniver.com/Medical/farmacologia/zolotistii_stafilokokk.html (06.01.18).
  1. Общая хирургия: учебник / С.В. Петров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 832 с.
  2. Послеоперационные инфекционные осложнения: диагностика, лечение, профилактика: практ. рук. / Под ред. Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой. – М.: Практическая медицина, 2013. – 424 с.
  3. Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи. Российские клинические рекомендации. – М., 2017 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://www.antimicrob.net/upload/files/r_r_r_r_klinrekom_r_r_r_r_s_r_2_.pdf (06.01.2018).
  4. Сестринский уход в хирургии: МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях / А.В. Вязьмитина, А.Б. Кабарухин; под ред. Б.В. Карабухина. – Ростов н/Д: Феникс, 2015. – 540 с.
  5. Теоретические основы сестринского дела в хирургии: учебник для средних медицинских учебных заведений / З.В. Дмитриев, А.И. Теплова. – СПб.: СпецЛит, 2010. – 319 с.
  6. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей. Российские национальные рекомендации / Б.Р. Гельфанд и др. – М., 2015. – 109 с.
  7. Эпидемиология и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / Л.П. Зуева и др. – СПб: Фолиант, 2017. – 288 с.
  8. Эпидемиология и эпидемиологический мониторинг инфекций, вызванных метициллинрезистентными штаммами золотистого стафилококка. Федеральные клинические рекомендации. – М.. 2014. – 50 с [Электронный ресурс]. — Режим доступа: URL: http://nasci.ru/_resources/directory/198/common/2014_2_MR_S.aureus_new.pdf (06.01.2018).

 

Бибилиографическая ссылка:

Татаринцев А.В. Внутрибольничная инфекция в хирургии. Асептика: Лекция [Электронный ресурс] // Журнал "Современный медицинский колледж". М. 06 января 2018. URL:http://mmdc-m.su/index.php/arkhiv-materialov/uchebnye-publikatsii/96-vnutribolnichnaya-infektsiya-v-khirurgii-aseptika-lektsiya (дата обращения: ...). 

 

Текст лекции можно скачать по ссылке ниже.

Вложения:
Скачать этот файл (Асептика.pdf)Асептика.pdf222 Кб1392 Скачивания