Как проводится лечение тепловой крапивницы

Тепловая крапивница — это относительно редкий вид реакции на воздействие тепла на кожные покровы человека. Вопреки возможному ошибочному представлению, чисто аллергической подобная реакция не является. Здесь действует комплекс биохимических и физических компонентов. Поэтому бытующий в народе термин «аллергия на жару» будет неправильным.

Повышение температуры тела, боли, зуд, жжение существенно снижают качество жизни пациента. Страдают от патологии в основном дети. В период полового созревания их состояние часто приходит в норму. Хотя некоторые клинические случаи протекают десятилетиями.

Отличительная черта тепловой крапивницы — четкая обусловленность воздействием на кожу источника повышенной температуры. Это может быть как солнце, так и жаркий воздух на улице, в помещении. Рецидивы происходят по несколько раз в год, они различны по интенсивности.

Бывает ли аллергия на жару?

В типичном понимании — нет, не бывает. Аллергии на перепады температуры также не существует. Тепловая крапивница — комплексный процесс. Классическая аллергическая реакция обусловлена выбросом большого количества гистамина из тучных клеток-базофилов. Это результат их повреждения комплексом антиген-антитело. Антигеном выступает любое вещество, на которое у пациента аллергия, это может быть безобидный пигмент, частица шерсти, пыль и др. В развитии теплового дерматита роль играет еще и выброс ацетилхолина — особого нейромедиатора, ответственного за проведение нервных импульсов.

Точные механизмы развития патологического процесса не известны. Предполагается, что ацетилхолин повышает сенсибилизацию (восприимчивость) организма к внутренним агрессивным факторам. В частности, к воздействию гистамина. Также он активизирует ядро гипоталамуса (температурного центра в головном мозге), ответственное за терморегуляцию, вызывает ложный ответ и повышение температуры тела.

Симптомы

От жары у взрослого или ребенка развивается крапивница, которая характеризуется следующими проявлениями:

• Возникает в течение 5—20 минут после воздействия провоцирующего фактора.
• На теле наблюдают мелкие белесые прыщики. Они окружены ярко-розовой отечной тканью. Прыщики постепенно сливаются, образуя слегка возвышающуюся над кожей область.
• Сыпь сильно зудит, что является причиной беспокойства больного.
• Прыщи при тепловой крапивнице чаще всего проявляются на лице или в верхней части тела.
• Появляются признаки интоксикации — слабость, тошнота, рвота, жидкий стул, головные боли, повышение температуры.

Что такое тепловая крапивница?

Тепловая сыпь на коже — это комплексный патологический процесс. Он имеет свойства как аллергии, так и нейродермита. По течению, симптомам, происхождению оба заболевания схожи. Суть заключается в высвобождении ацетилхолина, который повышает чувствительность организма к гистамину. В момент воздействия тепла он высвобождается в больших количествах.

Второй момент сложнее с физиологической точки зрения. Собственно, термический фактор не способен привести к выбросу гистамина. Не считая прямого воздействия солнечных лучей. Но в таком случае речь идет не об истинной аллергии, а о снижении адаптации к ультрафиолету.

Как показывают исследования, примерно 98% пациентов страдали до начала теплового дерматита аллергической реакцией в той или иной форме — бронхиальной астмой, сыпью, дерматитом, нейродермитом, отеком Квинке или хотя бы раз переносили анафилактический шок. Таким образом, тепловой дерматит — вторичный процесс. Вне аллергической реакции он не развивается. Он является своего рода осложнением основного аллергического процесса.

Недуг распространен в основном среди детей до 10-12 лет. Как только начинается половое созревание, выздоравливает 60-70% пациентов. В некоторых случаях начинается ремиссия (ослабление симптомов), ложно принимаемая за полное излечение. У других больных процесс течет постоянно, рецидивируя 2-6 раз в год.

Восстановление проводится под контролем иммунолога-аллерголога. При интенсивных кожных проявлениях (образование больших папул, выделение жидкости, инфицирование, значительная площадь высыпаний) показана консультация дерматолога (детского или взрослого).

Вы знаете, что бывает не только тепловая, но и холодовая крапивница? В другой статье сайта temperaturka.com вы можете подробно узнать о том, как и почему проявляется аллергия на холод.

Причины возникновения

Тепловая форма аллергии, как и холодовая крапивница – заболевание невыясненного генеза. Характерная особенность – выделение во время иммунного ответа не только гистамина, но и ацетилхолина.

Тепловая форма крапивницы развивается при сочетании нескольких факторов:

• избыточная чувствительность клеток к нейромедиатору ацетилхолину;
• повышенная сенсибилизация организма;
• центры терморегуляции проявляют аномально высокую восприимчивость к активной выработке ацетилхолина.

Когда развивается патология? Ответ зависит от типа болезни: признаки появляются при местном воздействии раздражителя (локальная крапивница) либо на фоне сочетания внешних и внутренних факторов (холинергическая разновидность). У большинства пациентов медики выявили снижение иммунитета.

Узнайте о характерных симптомах и методах лечения аллергического альвеолита лёгких.

О том, как проявляется аллергия на картофель у грудничка и как её лечить прочтите на этой странице.

Условия для развития генерализованной крапивницы:

• приём душа/ванны. Вода во время купания – выше +40 градусов;
• употребление пищи, провоцирующей расширение сосудов: горячие напитки и блюда, алкоголь;
• яркие эмоции, сильный стресс, создающий высокую нагрузку на организм;
• нахождение в сауне, бане, прогулки в летнюю жару;
• резкий подъём температуры при инфекционных болезнях, во время течения воспалительных процессов;
• «приливы» во время менопазузы, сопровождающиеся неприятным жаром в области лица и тела, обильным потоотделением;
• активное мышечное напряжение, на фоне которого организм усиленно продуцирует пот;
• заболевания, при которых усиливается чувствительность к нейромедиатору ацетилхолину: болезни щитовидной железа, вегето-сосудистая дистония, патологии органов ЖКТ, неврозы.

Причины аллергической реакции на тепло

Как уже отмечалось, точные факторы развития патологического процесса не известны. Проведено еще недостаточно исследований. Исходя из существующей информации, можно говорить о таких причинах:

• Наличие аллергической реакции в истории болезни. Есть связь между тяжестью и частотой иммунных ответов и вероятностью тепловой крапивницы. Что, по всей видимости, связано со степенью сенсибилизации (восприимчивости) организма.
• Эндокринные заболевания также повышают риск развития патологического процесса. Точный механизм не известен.
• Повышенная чувствительность организма к ацетилхолину.

«Аллергию на температуру» следует отличать от простудного заболевания, педиатрических патологий, которые протекают с сыпью (дифтерия, краснуха, ветряная оспа). Дифференциальная диагностика проводится посредством забора соскоба с пораженной кожи либо образца экссудата (жидкости) из папулы. Возможно совместное течение нескольких процессов, что усложняет обследование.

Почему после душа тело чешется: причины и способы устранения

У многих людей после принятия душа чешется тело, временами даже возникают пузырики и волдырики. Зуд, вызванный водой, – это не такое уж и редкое явление.

Как правило, после душа тело чешется у тех людей, которые имеют повышенную чувствительность кожи к элементам воды или веществам, входящим в состав моющих средств. Почему это происходит, пока не выяснено. Но есть предположение, что при неблагоприятных факторах в коже начинают вырабатываться особые антитела, которые и вызывают зуд. Основную роль в их выработке играет гистамин.

Изредка кожный зуд после душа появляется вследствие скрытых болезней, эндокринных патологий и заболеваний крови. Если это так, то подобные явления могут быть связаны с более глубокими механизмами болезней. Следовательно, этиология аквагенного чеса разделена на физиологическую и патологическую.

Чешется тело после душа. Причины этого явления

Физиологические причины зуда:

1. Повышенная чувствительность к составляющим элементам воды: жёсткость; наличие хлора; другие включения.
2. Наличие индивидуальной непереносимости к составу моющих смесей.

Патологические причины зуда:

1. Болезни крови.
2. Эндокринные патологии.
3. Различные патологии печени.
4. Онкология.
5. Кожные патологии: лишай, короста.
6. Глисты.

Аквагенный зуд

Если сильно чешется тело после душа и замечена чёткая взаимосвязь с водой, но не подтверждены другие имеющиеся причины возникновения раздражения, то вполне возможно, что у вас идиопатический аквагенный зуд. Это болезнь, возникающая на почве расстройства психики, сопровождающаяся депрессивным состоянием.

При идиопатическом варианте болезни крапивница не появляется, на коже сыпи нет. В анамнезе нет хронических патологий и употребления лекарственных средств. Зуд может быть общим либо локализоваться в определённой области, к примеру на верхних конечностях.

Аквагенная аллергия

Почему после душа чешется тело ещё? Нередко такое явление говорит об аквагенной аллергии. Очень редкая патология, к зуду добавляются высыпания на коже. Природа явления неясна. Но есть предположение, что связано это с выработкой гистамина при холинергической реакции.

Люди, страдающие данным расстройством, очень осторожны в отношении с водой. Так как взаимодействие с ней, особенно длительное, чревато неприятными последствиями.

Диагностика и методы устранения аллергического зуда

Если у человека после душа тело чешется, прежде всего надо выяснить, от чего это произошло. Выше мы упоминали, что причин для подобного явления существует много, от самой безобидной крапивницы до серьёзных системных болезней, которые без лечения могут привести к большим проблемам со здоровьем.

Одной из профилактических мер при зуде является правильное питание. Все жареные, острые, солёные блюда и крепкий чай с кофе также приводят к зуду.

Надо перестать есть вредные продукты или хотя бы снизить их количество. Правильный режим питания нормализует работу внутренних органов и поднимает настроение.

Вместе с этим нужно употреблять витамины, йодсодержащие средства, больше фруктов и овощей.

Также, возможно, надо поменять гигиенические средства по уходу за кожей, так как они тоже могут являться причиной раздражения. Проще всего пользоваться гипоаллергенными средствами или детским мылом. Это избавит вас от проблем аллергического характера.

Если все профилактические меры не помогли, надо обязательно обратиться к специалисту. Доктор назначит необходимые исследования, которые помогут установить причину болезни, и затем пропишет требуемое лечение. Не надо забывать об этом, так как своевременная диагностика и верно начатая терапия помогут человеку прожить долгую жизнь.

Проявления болезни

Если после душа тело чешется, наблюдается парестезия, то знайте, что так проявляется аквагенный кожный зуд. Такая реакция возникает даже при непродолжительном взаимодействии с жидкостью. Может быть с сыпью и без.

Зуд появляется в первые минуты после начала приёма душа или через какое-то время после гигиенических процедур.

Продолжительность такого явления составляет от пары минут до пары часов, всё зависит от индивидуальных особенностей человека.

Правда, различают холодовую и тепловую крапивницу – это когда зуд возникает лишь от жидкости определённой температуры.

Сильная струя воды и активное растирание полотенцем могут вызвать подобное явление.

Аквагенный зуд у пожилых – разновидность болезни, возникающая после 59 лет. Обострения сменяются периодами покоя, болезнь становится хронической. Появляется сенильный ксероз. Как правило, обострения возникают зимой, спровоцировать сенильный ксероз может резкая смена температуры окружающей среды.

Если сильно чешется тело после душа, то это может говорить о патологиях крови.

К ним относятя следующие:

1. Миеломная болезнь.

2. Мастоцитоз.

3. Болезнь Ходжкина.

4. Недостаток железа в крови.

5. Эритремия.

Полицитемия

Полицитемия – патология, характеризующаяся повышенным количеством эритроцитов в крови. С прогрессированием болезни в крови увеличивается и число всех элементов.

Почему после принятия душа чешется тело? Такая реакция свидетельствует о болезни под названием полицитемия. При данной патологии в крови человека белые кровяные тельца под воздействием воды продуцируют вещества, вызывающие зудение кожи.

Подобное явление при эндокринных патологиях имеет взаимосвязь с кумуляцией вредных веществ, изменённых метаболизмом. Конечно же, это искажает работу всех систем. Например, сухость кожных покровов и зуд могут говорить о развитии сахарного диабета.

Поэтому стоит проверить уровень сахара в крови.

Другие возможные причины

Аллергия на коже при избыточной выработке гормонов щитовидной железы связана с образованием кининов, подъёмом температуры тела и ксерозом.

Зуд, связанный с болезнями печени, провоцируется большим содержанием желчных кислот в крови либо простагландинов и гистамина. Аллергия является генерализированной и усиливается при нажатии на кожу, а также ночью. Нужно быть внимательным к подобным проявлениям, иначе может возникнуть гемохроматоз.

При кожных болезнях нет зависимости зуда от воды. Просто подобные процедуры способны разнести микроорганизмы по всему телу.

Если у вас глисты, также после душа тело чешется, связано это с процессами отравления организма продуктами жизнедеятельности паразитов.

Как помочь?

Если после душа чешется тело, что делать? Для лечения зуда нужно точно знать причину его возникновения.

Зуд может являться реакцией на средства для гигиены. Если это так, то замените свою косметику на гипоаллергенную или детскую. Можно попробовать себя в качестве мыловара.

Если чувствительность кожи проявляется на хлор, то стоит пользоваться максимально увлажняющими средствами для мытья. А после душа смазывать кожу каким-нибудь маслом, к примеру «Джонсон бэби».

Если позволяет материальное положение, можно установить водопроводные фильтры.

Чтобы убрать проявления идиопатического аквагенного зуда, будут нужны антигистаминные препараты. Например, это могут быть таблетки «Супрастин», «Лоратодин», «Никсар» и другие.

Если зуд имеет связь с хронической болезнью, то для его устранения необходимо вылечить основное заболевание.

Аквагенный зуд возникает за несколько лет до появления болезни крови. Поэтому тем, у кого он наблюдается, необходимо каждый год обследоваться у гематолога.

Как действовать при возникновении зуда? Способы профилактики

Справиться с зудом поможет:

1. Использование специальной косметики. Сюда может относиться питательный крем или смягчающее молочко, а также мягкое масло для тела, которые надо наносить сразу после душа на ещё влажную кожу.
2. Тёплые ванны с отваром трав. Для устранения зуда в ванну можно добавить ментол, ячменный отвар, экстракт можжевельника.
3. Протирание кожи. Часто для этих целей берут салициловый спирт. На нём можно настоять перечную мяту и использовать её для протирания.
4. Примочки. Если чешется какая-либо часть тела, то можно прикладывать примочки из настоя лопуха. Для приготовления его потребуется 400 мл воды и 1,5 ст. л. корней растения. Ингредиенты надо варить в течение 30 минут.
5. Полезные напитки. К примеру, можно использовать обычный укроп. Его надо измельчить как можно мельче, сложить его в стакан с кипячёной водой. Необходимо выпивать каждый день по такому стакану в течение 7 дней.
6. Снять нервное напряжение. Если человек сильно расстроен, ему обязательно стоит попытаться успокоиться и расслабиться. В большей части ситуаций зуд и покалывания исчезают.

Иногда встречаются ситуации, в которых сам человек не может себе помочь, хотя отлично знает, как это делается. В таких случаях все попытки тщетны, желательна помощь специалиста. Именно он сможет помочь установить истинную причину болезни и посоветует, как с ней справиться.

Что делать при заболевании

Зуд на коже после ванны нередко считается предвестником серьёзных проблем. Стандартные варианты борьбы с проблемой дают лишь только временное облегчение, так как причина остаётся невыясненной. Поэтому, если зуд тела не проходит, рекомендована срочная консультация врача.

В каждом определённом случае необходимо индивидуальное обследование пациента. После постановки диагноза назначается подходящее лечение. В качестве терапевтических средств применяют мази, кремы, уколы и другие способы. Назначенные лекарства помогают справиться с клиническими проявлениями болезни.

На кожный зуд очень важно обращать пристальное внимание. Если лечение назначено верное, то проблема вскоре исчезнет.

Заключение

Теперь понятно, почему чешется кожа на теле после душа. Надеемся, что наша статья помогла вам разобраться в данном вопросе.

Источник: //FB.ru/article/268440/pochemu-posle-dusha-telo-cheshetsya-prichinyi-i-sposobyi-ustraneniya

Кто больше подвержен тепловой крапивнице?

Согласно исследованиям, в большей мере страдают:

• Дети до 10-12 лет. Это связано с особенностями работы иммунной системы, биологического развития организма.
• Пациенты с хронической аллергией. Чем тяжелее иммунный ответ, чем чаще эпизоды аллергии, тем вероятнее развитие теплового дерматита. Затем по тем же причинам возникают рецидивы. После очередного приступа бронхиальной астмы, отека Квинке нужно держаться от источников тепла подальше.
• Беременные женщины. Ввиду повышения чувствительности организма.
• Люди пожилого возраста из-за слабого иммунитета.
• Лица, рожденные в холодных климатических зонах. Причина — малая адаптивность организма к высоким температурам.

Также по недоказанным данным есть связь между тепловой реакцией и следующими факторами:

• Курение.
• Потребление алкоголя, психоактивных веществ.
• Гиподинамия.

Триггерные факторы (запускают очередной рецидив):

• Принятие горячего душа, ванной.
• Нахождение в бане, сауне.
• Употребление острой пищи, что приводит к расширению периферических сосудов.
• Эмоциональные перегрузки.
• Простуда, инфекционные заболевания.
• Физические перегрузки.
• Расстройства работы пищеварительной системы, щитовидной железы в острой фазе.
• Эпизоды неврологических заболеваний, травмы головного мозга с развитием вегетативной дисфункции.

Симптомы тепловой аллергии

Признаки заболевания разнятся от пациента к пациенту. Полная клиническая картина включает в себя:

• Образование на коже небольших папул (2-3 мм) розового цвета. С течением времени очаги сливаются воедино, формируя области поражения.
• Зуд, жжение в месте высыпания.
• Болевой синдром. Вовлеченного в процесс места невозможно коснуться.
• Проблемы со сном из-за сильного дискомфорта.

Основные симптомы возникают спустя несколько минут с момента воздействия на тело триггерного фактора, например, горячего душа. Течение патологического процесса наблюдается на протяжении 3-7 дней, плюс-минус несколько суток. В подострый период происходит вскрытие папул, излияние содержимого на кожу. При расчесывании возможно вторичное инфицирование, нагноение, образование локальных участков некроза. Отсюда грубое рубцевание и появление косметических дефектов. При ослабленном иммунитете возможна флегмона — гнойник в жировой клетчатке (крайне редко).

Тепловая крапивница протекает в двух формах: классической или локальной и холинергической. Разница между ними минимальна. Клиническая картина идентична (вторая форма характеризуется еще и общими проявлениями: тошнотой, рвотой, жаром, слабостью). При холинергической разновидности интенсивность симптомов выше, длительность каждого эпизода больше на несколько суток. Прогнозы на выздоровление для этого типа хуже.

Тепловая сыпь у детей протекает в основном в классической форме. Приобретенный процесс бывает как тем, так и другим.

Внешние признаки и симптомы болезни

Тепловая крапивница начинает образовываться на кожных покровах через 15-20 минут после того, как был выполнен контакт с раздражителем. В результате этого на коже больного проявляются такие визуальные признаки аллергической реакции:

• вскакивает много достаточно мелких прыщиков, имеющих розовый либо красный цвет, которые сливаются и образуют единое целое;
• образования выступают чуть выше уровня кожи;
• диаметр элементов высыпания может колебаться и достигать от нескольких миллиметров до 1-2 см;
• присутствуют мелкие пузырьки, которые довольно быстро купируются.

Кроме внешних признаков тепловой крапивницы, пострадавшему придется ощутить на себе воздействие ее привычных симптомов. Определить аллергическую реакцию такого типа помогут ощущения следующего характера:

• в пораженной зоне возникает сильное раздражение и зуд;
• появляется тошнота, рвота, наблюдается диарея;
• в случае острого протекания болезни, слизистые оболочки отекают, становится трудно дышать;
• наблюдается общая слабость организма, поднимается температура тела.

Если проблема ограничивается наличием зуда и раздражения, то стоит исключить провоцирующий фактор и через несколько минут дискомфортные ощущения самостоятельно устранятся. Когда приходится сталкиваться с более серьезными симптомами, следует немедленно обращаться к врачу, для проведения соответственных лечебных процедур.

Диагностика и лечение

Обследование пациентов с подозрением на тепловую крапивницу — прерогатива врача аллерголога-иммунолога. В рамках расширенной диагностики и лечения привлекаются дерматологи.

Примерная схема диагностики:

• Устный опрос пациента или его родителей.
• Сбор анамнеза (сведений об истории развития болезни, перенесенных заболеваниях, условиях жизни пациента).
• Осмотр кожного покрова, оценка состояния дермальных слоев.
• Общий анализ крови, биохимия.

Рутинные меры позволяют определить тип патологического процесса. Собственно непереносимость тепла выявляется с помощью провокационной пробы (стакан с подогретой водой, опускание рук в теплую воду, подкожное введение Карбахолина). Положительный результат указывает на тепловую крапивницу. Метод применяется для верификации предполагаемого диагноза.

По мере необходимости проводят микроскопическое и бактериологическое исследование соскоба с кожи или экссудата из папулы. В основном, это делают для выявления сопутствующих инфекционно-воспалительных процессов.

Лечение тепловой крапивницы у взрослых и детей проводится в амбулаторных условиях. Терапия медикаментозная. Применяются:

1. Антигистаминные препараты. Для местного применения используют Фенистил-гель, перорально — Супрастин, Тавегил, Цетрин. Не рекомендуется принимать антигистамины второго поколения, они провоцируют сердечно-сосудистые проблемы.
2. Мази на основе кортикостероидов (Адвантан, Преднизолон, Гидрокортизон). Снимают воспаление. Облегчают мучительный зуд, нормализуют влажность кожного покрова, исключают растрескивание, также способствуют заживлению ран.
3. Блокаторы гистаминовых рецепторов: Фамотидин, Циметидин.
4. Дифенгидрамин в составе препаратов (Псило-бальзам и прочие).

В системе для лечения тепловой крапивницы этого достаточно. В дальнейшем рекомендуется контролировать рацион, образ жизни пациента.

Способы лечения

Избавиться от крапивницы навсегда невозможно, заболевание является специфической реакцией на тепловое раздражение организма.
При помощи медикаментов, народных средств можно купировать симптомы патологии, справиться с зудом.

Соблюдение определённых профилактических мер поможет предотвратить повторное появление недуга.

Если появилась тепловая крапивница, лечение отличается от методов, используемых для других форм заболевания. Принимать привычные антигистаминные препараты – малоэффективный способ борьбы с проблемой, упор делается на охлаждающие гели, мази. Смазывайте необходимыми медикаментами кожные покровы несколько раз в день, следуйте предписаниям доктора.

Самый важный аспект – устранение аллергена, это относится ко всем видам крапивницы. Избегайте того, что вашему организму не по нраву: негативная реакция на солнце – носите лёгкую, закрытую одежду, шляпу с широкими полями, сыпь появляется в результате приёма горячей ванны – принимайте прохладный душ.

Возможные осложнения

Перечень последствий тепловой реакции относительно невелик:

• Отек Квинке, бронхоспазм, анафилактический шок, асфиксия и летальный исход. Строго говоря, следствием тепловой крапивницы этот список не считается, он обуславливается основным аллергическим процессом. Однако риск на ее фоне выше.
• Инфицирование раневых поверхностей при расчесах. Вплоть до образования глубоких абсцессов и флегмоны.
• Отеки дыхательных путей.

Во избежание подобных последствий при возникновении общих симптомов показана госпитализация в терапевтический или пульмонологический стационар. Вопрос решается на усмотрение фельдшера. Рекомендуется вызывать скорую медицинскую помощь.

Профилактика

Превентивные меры против тепловой аллергии такие:

• Отказ от курения, алкоголя, психоактивных веществ (не считая препаратов антипсихотического действия, коррекция терапии проводится лечащим врачом).
• Коррекция повседневного температурного режима: приобретение кондиционера, подогрев воды не больше приемлемого уровня, отказ от прогулок в часы наибольшей солнечной активности.
• Отказ от острых продуктов, приправ, специй.
• Нормализация режима физической активности. Изменение характера профессиональной деятельности по возможности — если имеет место механическая работа.
• Профилактические осмотры у терапевта.
• Лечение аллергии, избегание контактов с опасными веществами, на которые доказано или предполагаемо есть реакция.

Вывод

Тепловая крапивница — разновидность комплексной иммунной реакции. Устраняется под контролем иммунолога-аллерголога. Во избежание опасных последствий к врачу нужно обращаться с первого же проявления недуга. При развитии осложнений нужно вызывать скорую помощь. Прогноз лечения благоприятный. Большую роль в определении дальнейшего качества жизни играет возможность изменить привычки и бытовые условия.

Также читайте на нашем сайте статью о том, почему аллергические реакции сопровождаются повышенной температурой.

Автор статьи: Артем Шиманский, практикующий врач. Окончил Саратовский медицинский университет. С 2008 года практикует во Вроцлаве (Польша). Специализация: уролог-андролог.